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临床上通常将不具备典型心肌梗死症状、心肌酶学或心电图表现者称为不典型心肌梗死。这里说的心电图改变不典型的心肌梗死包括非Q波心肌梗pornam死、右室心梗、再发心肌梗死(相同或不同部位)、束支阻滞合并AMI、预激综合征合并AMI、AMI合并室壁瘤形成等。

一. 不典型AMI的心电图表现与诊断要点

1. 非Q波心肌梗死

与冠状动脉支配区一致的导联ST段压低或抬高达0.1 mV,伴或不伴T波倒置,且ST-T变化至少持续24小时;心电图无义绝墨魂笔病理性Q波形成,但可有R波振幅进行性减低(图1A绿茵茵造句、B、C)。

图1. 急性NSTEg1344MI,A、B、C分别表示未发作时、心绞痛发作时、入院3天后心电图

2. 右室梗死

右胸V3R用,糯米饭,雯雅婷~V6R导联的Q、ST、T呈AMI的特征性改变,ST段抬高达0.1 mV且V4R>V3R尤其蒋四金推背具有诊断价值。常伴有下壁或下壁+正后壁梗死的典型心电图改变,下壁梗死时III导联ST段抬高大于II导联高度提示合并右室梗死(图2 A、B、C)。

图2. 下壁、后壁、右室STEMI,A、B、C分别表示急诊时、溶栓1小时后、出院大连欧联雅思时心电图

3. 心房梗死

少见,当心室梗死合并如下心电图改变时应怀疑同时存在心房肌梗爸爸不要射死:PR段升高>0.5 mm伴对应导联压低或PR段压低肢导联>1.2 mm,胸导联>1.5 mm;P波形态畸形(M型、W型、不规则型或切迹型),并有动态变化;持续性房性心律失常。

4. 再发心肌梗死

再梗死可uralesbian以仅表现为非特异性ST-T改肿瘤专家王振国变,而无病理性Q波;其次,发生于陈旧心肌梗死对侧部位的再梗死可使原心肌梗死Q波减小或消失,从而影响梗死部位的判断。当再梗死与陈旧心肌梗死表现并存、以急性ST-T演变为主时,对诊断的影响较小,见图3。

图3. 陈旧性下壁心肌梗死、前壁AMI心电图

5. 束支阻滞合并AMI

右束支阻滞一般不影响心肌梗死江天鸿Q波的产生,亦不汉码盘点机掩盖AMI的ST-T动态演变,对诊断的影响小。

左束支阻滞影响QRS起始向量,可掩盖AMI波形。左束支阻滞患者出现以下心电图变化,提示合并AMI:①V4~V6导联出现q波;②V5、V6导联出现S波或QRS振幅显著减小;③V3~V6导联出现QS波;④V1~V5导联原为QS型孙一菱者,转为rS型;原为rS型者,r波增高;⑤胸导联QRS振幅比肢导联QRS振幅小;⑥下壁导联出现q波呈qrS、qR及QS型;⑦V2~V4导联的S波升支出现切迹,持续时限0.05 s,I、aVL、V6导联的R波升支出现切迹;⑧ST-T动态改变:原压低ST段突然回到基线或抬高,T波由倒置、双向突然转为直立等(图4)。

图4. 完全性左束支阻滞、陈旧性广泛前洪荒沧海壁心肌梗死、室壁瘤形成心电图

6. 预激综合征合并AMI

预激综合征自身可出现病理性Q波;此外,预激波亦可掩盖心肌梗死的异常Q波黄腰虎头蜂,均影响AMI的诊断,此时须依据原发ST-T变化来识别心肌梗死。

7. AMI合并室壁瘤形成

胸前导联ST段持续性升高应考虑室壁瘤形成。室壁瘤诊断要点如下:ST段弓背向上抬高持续多日不回落,始终不出现倒置T波;ST段抬高的同一导联有异常Q波;ST段抬高至少累及4个导联;运动试验时ST段弓背向上抬高>0.1 mV,见图4。

二. 酷似AMI的心电图异常表现

1. 肺栓塞

心电图鉴别诊断要点:肺栓塞可出现ST段压低、T波倒置并呈动态演唐米拖拉机舞蹈视频变等酷似非ST段抬高AMI的心电图表现,但肺栓塞ST-T变化局限于右胸导联,很少波及V5、V6导联,且常伴SI QIII TIII、电轴右偏、右室肥厚、右束支阻滞熊受罗宝春或SV1顿挫等(图5)。ST段抬高型ST-T动态演变罕见于急性肺栓塞,结合临床表现和实验室检查有助于进一步鉴别。

图5. 急性肺栓塞,图A、B、C分别表示健康体检时、此次急诊时、溶栓治疗后心电图

2. 心肌炎

心电图鉴别诊断要点:心肌炎亦可出现ST段压低、T波倒置及T波动态演变等酷似NSTEMI的心电图表现,但心肌炎S树精灵和雪人T-T变化累及的导联较广泛,而非与冠状动脉支配区相一致的导联,且常伴传导系统异常(PR间期延长、束支阻滞、房室阻滞等)、QT间期延长(图6),结合临床表现及实验室检查有助于进一步鉴别。

图6. 心肌心包炎,图A、B分别表示心包穿刺引流术前、术后心电图

3. 心包炎

心电图鉴别诊断要点:急性心包炎可出现ST段抬高、T波高耸等酷似STEMI的心电图表现,但其ST段抬高呈凹面向上型,累及普遍导联,非与冠状动脉支配区相一致的导联,各导联ST-T变化一致,而不似心肌梗死时的对侧导联呈镜像改变,且常伴心动过速和普遍低电压(图6),结合临床表现及实验室检查有助于进一步鉴别。

4. 心肌病

心电图鉴别诊断要点:肥厚型心肌病常有ST段水平型/下垂型压低,伴T波对称性倒置(貌似"冠状T"),酷似NSTEMI;或存在异常Q波,酷似Q波心肌梗死。但肥厚型心肌病呈固定性ST-T改变,无动态演变;其异常快憣Q波往往深而不宽,且同导联的T波常直立,奸佞养成簿呈现所谓的"Q波和T波向量不一致",结合临床表现及实验室检查有助于进一步鉴别。

5. 急性脑出血

心电图鉴别诊断要点:急性脑出血可出现巨大倒置T波,酷似非Q波心肌梗死,但其T波改变常累及广泛导联,且T波异常宽大,底部略显圆钝,伴QT间期延长。

来源

方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。

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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉

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